news-img

Publicēšanas datums: 21.01.2020.

Enteropātijas

Pūšas un sāp vēders, ir šķidra vēdera izeja, dzelzs, vitamīnu un minerālvielu trūkums, nevaram pārtikā lietot piena produktus vai glutēnu? Iespējams, vainojamas ir tievo zarnu slimības - enteropātijas. Lasiet rakstu žurnālā ''Ārsts.lv'' ar dr. Vitas Skujas/interniste, specializējas gastroenteroloģijā/ skaidrojumu.

Enteropātijas ir slimību spektrs, kuras var būt īsts izaicinājums pat pieredzējušam gastroenterologam. Tās iekļauj daudz dažādu patoloģiju, kā arī to diagnostika ir laikietilpīga un nepieciešama plašas domāšanas pieeja. Svarīga ir diagnostisko metožu pareiza izvēle, jo tievā zarna ir gara un grūti izmeklējama.

Lai izprastu dziļāk plašo enteropātiju tēmu, vajadzētu sākumā izprast atšķirību starp enterītu un enteropātiju. Enterīts ir ''iekaisusi'' zarna - biežāk tas ir vīrusu, baktēriju ierosināts vai ar autoimūnu procesu saistīts iekaisums ar iekaisuma rādītāju paaugstināšanos asins analīzēs un paaugstinātu ķermeņa temperatūru, kam attiecīgi seko tipiskas sūdzības par šķidru vēdera izeju, vēdera pūšanos un vēdera sāpēm. Savukārt, enteropātija ir ''slima'' tievā zarna, kam raksturīgi tievās zarnas bojājuma simptomi -šķidra vēdera izeja, vēdera pūšanās, vēdera sāpes, vitamīnu, minerālvielu un uzturvielu uzsūkšanās traucējumi un svara zudums, taču nav novērojami izteikti augsti iekaisuma rādītāji asins analīzēs vai ļoti augsta ķermeņa temperatūra. Enteropātiju gadījumā visbiežāk hroniska autoimūna procesa rezultātā veidojas tievo zarnu bārkstiņu atrofija, tiek traucētas zarnu funkcijas.

Tievā zarna ir aptuveni septiņus metrus gara un sastāv no divpadsmitpirkstu zarnas {duodenum), tukšās zarnas (jejunum) un līkumotās zarnas (ileum). Tas galvenās funkcijas ir gremošanas process, uzturvielu šķelšana, absorbcija jeb uzsūkšana, kā arī tām piemīt aizsargājoša funkcija. Šo funkciju nodrošināšanā svarīga ir zarnu anatomiskā uzbūve un pareiza fizioloģiskā darbība.

Ja iedomājamies zarnu kā caurulīti, tad, lai sagremotā pārtika turpinātu savu ceļu uz priekšu, mums ir nepieciešama muskulatūra, kas panāk kustību uz priekšu. Zarnās par to rūpējas gludā muskulatūra, un tā nodrošina viļņveidīgas, cikliskas kustības, kas ļauj sagremotajai pārtikai virzīties. Tikmēr uzturvielas tiek ne tikai aktīvi šķeltas ar dažādu enzīmu palīdzību, bet arī absorbētas, un par to rūpējas zarnu lūmenā uz cirkulārajām krokām blīvi izvietojušās sīkas, pirkstveida bārkstiņas, uz kurām izvietojas epitēli-ja slānis jeb virsējais slānis vienā kārtā ar dažāda veida šūnām. To starpā ir arī enterocīti ar mikrobārkstiņām, kas kopumā rada lielu absorbcijas virsmu, ko var pielīdzināt aptuveni diviem tenisa laukumiem, ja šo virsmu mēģinātu izklāt kā paklāju. Savukārt aizsargfunkciju nodrošina starp zarnu šūnām - enterocītiem - esošie ciešie savienojumi, kas neļauj ārvides nelabvēlīgajiem faktoriem nonākt saskarē ar mūsu zarnu sieniņā esošajiem imūnās sistēmas elementiem un pēc tam nokļūt mūsu asinsritē. Enterocīti, ciešie savienojumi un gļotas, kas klāj zarnu gļotādu, veido zarnu barjeru, kas pasargā mūsu organismu pret ārējās vides patogēniem. Tāpat tievajās zarnās dabiski mīt mikroorganismi, kuri veselam cilvēkam kopā veido līdzsvarotu mikrobiotu. Dažādi ārējie faktori var ietekmēt mikrobiotu, un līdz ar to var mainīties normālā, veselā mikroflora, kas kopā ar limfātiskajiem audiem, kas saistīti ar gremošanas traktu, nodrošina dabisko imunitāti pret mums nevēlamām, patogēnām baktērijām.

Ja kāda no iepriekš aprakstītajām fizioloģiskajām funkcijām vai to procesu darbības ķēde tiek traucēta, mums attīstās noteikti simptomi, savukārt ārsta uzdevums ir diagnosticēt slimību, kas ir traucējumu un simptomu pamatā.

TIEVO ZARNU SLIMĪBU VEIDI

Arvien vairāk dažādos informācijas avotos plaši tiek diskutēts par vienu no biežākajām enteropātijām - glutēna sensitīvo enteropātiju jeb celiakiju. Tā ir autoimūna slimība, kuras rezultātā veidojas hronisks zarnas gļotādas iekaisums ar zarnu bārkstiņu izmaiņām, līdz pat atrofijai kā atbildes reakcijai uz glutēna olbaltumu jeb lipekli, ko satur kviešu, miežu, rudzu, auzu apvalks. Latvijā, līdzīgi kā Eiropā, slimība skar aptuveni 1% iedzīvotāju. Risks saslimt ar šo enteropātiju paaugstinās, ja pacienta ģimenē ir kāds ar celiakijas diagnozi, tātad pastāv ģenētiska pārmantotība. Pacientiem slimība var izpausties ne tikai bērna vecumā, nu jau biežāk pirmās izpausmes pacientiem parādās vecuma posmā no 10 līdz 40 gadiem.

Celiakija var izpausties kā klasiska celiakija vai arī netipiski. Klasiskā gadījumā pacienti sūdzēsies par enteropātijai raksturīgu klīniku, kā arī var attīstīties malabsorbcijas sindroms ar dažādu minerālvielu deficītu un iespējamu dzelzs vai B12 vitamīna deficīta anēmiju, var parādīties svara zudums. Lai gan diagnostika var būt komplicēta, atbilstoši jaunākajām tendencēm celiakijas diagnostikas stūrakmeņi ir klīniskā aina, celiakijai raksturīgas izmaiņas asins analīzēs un biopsijas materiālā no divpadsmitpirkstu zarnas. Tiesa gan, celiakija no glutēna lietošanas uzturā attīstīsies tikai pacientiem, kuriem ir ģenētiska nosliece saslimt ar celiakiju. Tāpat jāpiemin, ka izmeklēšana, lai diagnosticētu celiakiju, būtu jāveic tad, kad pacients uzturā lieto glutēnu saturošus produkts, pretējā gadījumā var būt viltus negatīvi rezultāti. Asins analīzēs nosaka kopējo IgA, audu transglutamināžu (t-TG) IgA antivielu līmeni, kurām ir augsta jutība pret slimību. Jaunākajās vadlīnijās vairs neiesaka noteikt gliadīna antivielas, jo antivielu jutība un specifiskums ir daudz mazāks, salīdzinot ar t-TG antivielām, tāpēc to noteikšana nav lietderīga.

Svarīgi ar augšējās endoskopijas (gastroskopijas) metodes palīdzību ir iegūt biopsijas materiālu, kas ņemts no divpadsmitpirkstu zarnas, kuru izvērtē pēc MARSH klasifikācijas, tas ir, tiek vērtētas zarnu bārkstiņu izmaiņas, skaitīti intraepiteliālie limfocīti bārkstiņās, un rezultātā ārsts var spriest, vai pacientam attīstās celiakijai līdzīgas izmaiņas zarnās. Vēl Latvijā par maksu un bērniem bez maksas ir iespējams veikt ģenētisko analīzi, noteikt, vai pacientam ir ar celiakiju saistītas HLA gēnu mutācijas. Šo gēnu mutācijas nosaka paaugstinātu risku celiakijas attīstībai, bet slimību kā tādu vienas pašas neapstiprina. Celiakijas pacientu pašlaik vienīgā efektīvā terapijas metode ir pilnīga glutēna saturošu produktu izslēgšana no ikdienas uztura jeb stingra bezglutēna diēta, kas jāievēro visu mūžu.

Medikamentu izraisīta enteropātija ir nākamais biežākais iemesls enteropātiju attīstībā. Visai bieži vainojami ir tieši plaši lietotie pretsāpju un pretiekaisuma medikamenti. Šie medikamenti, lietoti ilgstoši, nekontrolēti un nekonsultējoties ar ārstu, spēj izraisīt ne vien enteropātiju, bet plašu problēmu loku kuņģa un zarnu traktā - asiņošanu, čūlu veidošanos un pat zarnu perforāciju. Enteropātiju var izraisīt arī reimatoloģijā lietojamie medikamenti, piemērām, metotreksāts vai onkoloģiskajiem pacientiem lietotie ķīmijterapijas medikamenti. Šiem medikamentiem kairinot zarnu gļotādu, paaugstinās gļotādas caurlaidība, samazinās aizsargspējas, un līdz ar to baktērijām, dažādiem toksīniem, vielām, skābēm ir vieglāk iekļūt zarnas sieniņā, brīvi to šķērsojot šūnu līmenī. Rodas iekaisuma process zarnas sieniņā, kas ir kā atbildes reakcija uz kairinātāju.

Simptomi bieži ir nespecifiski, pacients var sūdzēties par vēdera sāpēm, šķidru vēdera izeju, smagākos gadījumos var būt asiņošana, dzelzs deficīta anēmija, hipopro-teinēmija. Simptomi un sūdzības ir atkarīgas no zarnas sieniņas bojājuma smaguma. Diagnostika ir komplicēta -jāizslēdz citi iespējamie iemesli zarnas sieniņas iekaisumam. Ārstēšana ir etioloģiska - jānovērš kairinātājs, kas izraisa enteropātiju.

Retāk sastopama ir autoimūna enteropātija, kuras gadījumā veidojas antivielas pret enterocītiem un antivielas pret kausveida šūnām zarnas gļotādā. Šajā procesā attīstās zarnas autoimūns iekaisums, zarnu bārkstiņu atrofija, hroniska, ūdeņaina caureja bez atvieglojuma, svara zudums. Iespējamas komplikācijas ir dehidratācija un metaboliska acidoze, kā arī nieru darbības traucējumi. Enteropātija saistīta ar tādu ģenētisku sindromu kā ar X hromosomu saistīto imūndisregulācijas poliendokrinopātijas enteropātijas sindromu. Tā ir ģenētiski pārmantojama slimība, ko biežāk diagnosticē jau pirmajās dienās pēc dzimšanas. Lai to diagnosticētu, asins analīzēs meklē antivielas pret enterocītiem un antivielas pret kausveida šūnām. Terapijā izmanto imūnsupresīvu terapiju, samazinot imūnās sistēmas aktivitāti.

Vēl enteropātiju var izraisīt arī govs piena olbaltuma alerģija, kas ir paaugstinātas jutības reakcija uz govs piena olbaltumiem. Tā var būt IgE mediēta reakcija un var būt kā akūts stāvoklis, jo simptomātika parādās aptuveni 20-30 minūtes vai pat vairākas stundas pēc govs piena lietošanas uzturā. Var būt ne-lgE mediēta reakcija, tā būs novēlota alerģiska reakcija - simptomātika izpaudīsies pēc 2-7 dienām. Pastāv arī jaukts stāvoklis.

Šī slimība parasti izpaužas bērna vecumā ar zarnu kolikām, vēdera pūšanos, atvilni, zarnas sieniņas bojājumu, asiņošanu, var būt slēptās asinis fēcēs, caureja ar vai bez asiņu piejaukumu, var būt arī ādas izpausmes, piemēram, nieze, apsārtums, smagākos gadījumos atopiskais dermatīts. IgE mediētas alerģijas gadījumā vairāk attīstīsies nātrenei līdzīgi izsitumi - nieze, tūska, un ir iespējama arī anafilaktiska reakcija. Diagnostika iekļauj IgE imūnglo-bulīna noteikšanu asins analīzē, kā arī tiek izmantoti provokācijas testi ar ēdienu.

Šeit vajadzētu pieminēt arī klasisko pārtikas alerģiju, visbiežāk uz kviešiem, olām, zivīm un riekstiem, kam arī raksturīga enteropātijas klīnika. Tomēr alerģija ne vienmēr izpaudīsies ar izolētiem kuņģa un zarnu trakta darbības traucējumiem, iespējamas arī citas manifestācijas, piemēram, izsitumi uz ādas, nieze, atopiskais dermatīts, var attīstīties astma, alerģiskas iesnas vai pat anafilakse. Diagnostiski arī tiek vērtēts IgE serumā, provokācijas testi, alergēnu dūrienu testi, tiek veikta pārtikas dienasgrāmatu veidošana, lai saprastu, kura pārtikas produkta lietošana ir iespējamais simptomu iemesls. Šajā gadījumā diagnostikā un ārstēšanā nozīmīgs ir alergologs.

Pie retākiem enteropātiju iemesliem pieder arī parastais, mainīgais imūndeficīta sindroms, kam raksturīgas samazinātas imūnglobulīnu IgA, IgG, IgM frakcijas, tāpēc biežāk attīstās infekcijas, kas proporcionāli vairāk skar tieši augšējo un apakšējo elpošanas traktu. Šī imūndeficīta gadījumā iespējamas arī citas infekcijas un autoimūnas slimības, piemēram, hemolītiskā arīēmija, var attīstīties limfoproliferatīvi procesi, limfadenopātija, splenomegālija, ne-Hodžkina limfoma, savukārt no gastroin-testinālām izpausmēm raksturīga hroniska diareja, malabsorbcijas sindroms, minerālvielu un vitamīnu trūkums. Pacienti visbiežāk ir vecumā no 20 līdz 30 gadiem. Līdz pat 90-95% gadījumu imūndeficīta cēlonis ir nezināms, iespējama В limfocītu disfunkcija, ģenētiskas izmaiņas pastāv 5-10% gadījumu ar biežāko mutāciju TNFRSF13B gēnā. Nepieciešama multidisciplināra pieeja, jāiesaista imunologs, nepieciešama ģenētiska testēšana.

 

Enteropātiju gadījumā novērojami daži simptomi, kas paši par sevi var maskēt vai izpausties kā citas slimības. Piemēram, enteropātiju gadījumā izpaužas laktozes jeb piena cukura intolerance jeb nepanesība. Lai cilvēka organismā veiksmīgi šķeltos un uzsūktos laktoze un tā neradītu tādus simptomus kā vēdera pūšanos, sāpes un šķidra vēdera izeju, ir nepieciešams funkcionāls enzīms laktāze, kas laktozi šķeļ. Laktāzes trūkuma pamatā var būt DNS mutācija, kam raksturīga defektīvas laktāzes molekulas izveide - tā gluži vienkārši nespēj šķelt laktozi. Savukārt enteropātiju gadījumā vienmēr attīstās tā sauktā sekundārā laktozes nepanesība, jo laktāze atrodas uz sīko enterocītu mikrobārkstiņu virsmas - bojājoties tievajai zarnai, bārkstiņas noārdās un bojā iet arī laktāzes molekulas.

 

DIAGNOSTIKAS METODES

Tiktāl jau varam saprast un zinām to, ka cilvēka organisms ir sarežģīts mehānisms, kur katrai detaļai ir sava loma, un, lai atklātu šos traucējumus un meklētu patiesos cēloņus, mūsdienās ir pieejams plašs diagnostisko metožu klāsts. Taču jāpiemin, ka tievās zarnas izmeklēšana ir īsts izaicinājums, jo ar augšējo vai apakšējo endoskopiju metodēm vien nepietiek. Ar augšējo en-doskopiju (ezofagogastroduodenoskopiju) maksimāli iespējams redzēt līdz divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošajai daļai, savukārt ar apakšējo endoskopiju (kolonoskopiju) - maksimāli līdz tievās zarnas pēdējiem 15 centimetriem, šo metožu laikā varam paņemt biopsijas un veikt histoloģisku izmeklēšanu, redzēt audu un šūnu sastāvu. Tas ievērojami palīdz slimību diagnostikā, tomēr paliek vairāk nekā septiņi metri tievo zarnu, ko izmeklēt ar šīm abām metodēm nav iespējams.

Tālākai zarnas izmeklēšanai ikdienā var izmantot dažādas asins analīzes, lai novērtētu vispārējo organisma stāvokli un noteiktu uzturvielu deficītus, atsevišķām slimībām raksturīgu parametru izmaiņas, var izmeklēt fēces uz slēptajām asinīm un iekaisumu.

Iespējams izmantot arī vizuālās diagnostikas metodes,

piemēram, ultrasonogrāfiju vēdera dobumam, rentgenoskopiju ar bārija kontrastvielu, lai izvērtētu zarnu pasāžu jeb caurejamību, kapsulas endoskopiju, lai izvērtētu iespējamu asiņošanu, un magnētiskās rezonanses enterogrāfijas metodi, lai izvērtētu iespējamu iekaisumu. Kad ar kādu no šīm metodēm esam konstatējuši zarnas bojājumu, varam izmantot balona enteroskopiju, kuras laikā var veikt dažādas manipulācijas - paņemt biopsijas vai apturēt asiņošanu, ja tā ir radusies.

Vēl enteropātiju diagnostikā, par pamatu ņemot sekundārās laktozes intolerances mehānismu (tievo zarnu bārkstiņu bojājuma gadījumā trūkst laktāzes - enzīma, kas atrodas uz bārkstiņu virsmas un ir nepieciešams laktozes šķelšanai), izmanto metāna un ūdeņraža elptestu. Pacients iedzer 50 g laktozes, un ik pēc laika izelpotajā gaisā tiek mērīta gāzu - metāna un ūdeņraža - koncentrācija, pēc kuras iespējams noteikt, vai pacients spēj tolerēt piena cukuru (laktozi) vai ne. Ar ūdeņraža un metāna elptesta palīdzību iespējams noteikt gan primāro (DNS mutācija), gan sekundāro (tievo zarnu bojājums) laktozes nepanesību.

Enteropātiju klīniskā aina ir variabla, un iepriekš aprakstītās metodes ir palīgrīks, kas palīdz diagnosticēt un atrast patiesos zarnu sieniņas bojājuma cēloņus. Parasti enteropātiju pacienti sūdzas par sāpēm vēderā, vēdera pūšanos, sliktu dūšu, šķidru vēdera izeju, smagākos gadījumos var novērot arī malabsorbcijas sindromu -svara zudumu, uzturvielu, vitamīnu, minerālvielu trūkumu, var attīstīties anēmija, nogurums, tūskas. Veidojoties smagai zarnu bārkstiņu atrofijai, var rasties zarnas sieniņas izčūlojumi un asiņošana, kam raksturīga šķidra vēdera izeja ar asins piejaukumu vai slēptās asinis fēcēs.

Ārsts, zinot klīnisko ainu, izmantojot laboratoriskās un vizuālās attēldiagnostikas iespējas, var mērķtiecīgi meklēt specifiskas patoloģijas, kas varētu būt pamatā pacienta sūdzībām, lai pēc iespējas ātrāk un veiksmīgāk sāktu pacientu ārstēšanu. Domājot par jau iepriekš aprakstītajām enteropātijām, ārsts arī pārliecināsies par diferenciāldiagnozes iespējamību - ar enteropātiju var izpausties dažādas sistēmiskās slimības, piemēram, reimatoīdais artrīts, sistēmas sarkanā vilkēde, amiloidoze, arī kardiovaskulāras slimības - zarnu išēmija. Ārstam jāizslēdz arī infekciozie ierosinātāji - baktērijas, parazīti, vīrusi, kā arī autoimūnie enterīti - Krona slimība, kolagenozais un radiācijas enterīts. Pie diferenciāldiagnozēm jāpiemin arī funkcionāli zarnu darbības traucējumi, pie tiem pieder SIBO jeb tievās zarnas baktēriju pāraugšanas sindroms. Visām šīm slimībām var būt raksturīga vēdera pūšanās, vēdera sāpes un šķidra vēdera izeja, diskomforts ar vai bez paaugstinātas ķermeņa temperatūras un citām sistēmiska iekaisuma pazīmēm.

Visu rakstu lasiet žurnāla ''Ārsts.lv'' 2020. gada janvāra numurā.

Saistītas ziņas

news-img
24.02.2020.

VESELĪBA - PRIORITĀTE NR. 1

news-img
21.02.2020.

Ādas detektīvs

news-img
20.02.2020.

Kāpēc niez galvas āda?

news-img
20.02.2020.

Traucējošais sausums

news-img
11.02.2020.

Rūpes par roku ādu

news-img
07.02.2020.

Hroniskas muguras sāpes. Vai palīdzēs osteopātija un teipošana

news-img
07.02.2020.

Pigmentācijas traucējumi. Pētījumi, inovācijas, pieredze

news-img
07.02.2020.

Ginekoloģe ar otām

news-img
06.02.2020.

Vēja sapūsta auss. Kā sev palīdzēt?

news-img
06.02.2020.

Kas zināms par zarnu mikrobiotu?

Visas ziņas