Kas ir slimība, kura maskējas? GERS

Šķiet — cik gan daudz gastroenterologi var runāt un rakstīt par atviļņa slimību, taču ikdienas darbā tā mūs nebeidz pārsteigt. Jau sen gastroezofageālu atvilni (GERS) mēs neizskatām kā tikai dedzināšanu aiz krūšu kaula vai grēmas, īpaša uzmanība tiek pievērsta tipiskiem GERS simptomiem jeb ekstraezofageālam atvilnim. Slimība, kas maskējas, konsultāciju sniedz ''Veselības centrs 4'' gastroenteroloģe, endoskopiste Ilona Vilkoite un grupas uzņēmuma ''Capital Clinic Riga'' rezidente gastroenteroloģijā Laura Veide

Pēc 2018. gada Lionas GERS grupas vienošanās ir skaidrs, ka slimības anamnēze un atbildreakcija uz terapiju ar PSI nav pietiekams kritērijs, lai noteiktu GERS diagnozi, un ka pacients jāizmeklē rūpīgāk.

Kāpēc diagnostika var būt sarežģīta?

Klasiskie atviļņa simptomi ir dedzināšana aiz krūšu kaula un regurgitācija, taču pacienti bieži var sūdzēties arī par disfāgiju, odinofāgiju un sāpēm krūtīs. Lai gan tipiskie GERS simptomi joprojām ir vienas no biežākajām GERS izpausmēm, tieši atipskās jeb ekstraezofageālās GERS izpausmes vairāk sarežģī gastroenterologa ikdienas darbu. Ekstraezofageālais refluksa sindroms ietver dažādas lokalizācijas: elpošanas orgānu simptomi (astma, hronisks klepus, bronhiolīts, pneimonija un fibroze), laringofaringeālais atvilnis (aizsmakums, laringīts, faringīts, balsenes polipi un audzēji), kā arī citi simptomi, piemēram, sāpes krūtīs, otīts, sinusīts, erozīva rakstura izmaiņas zobos (tabula).

Viens no biežākajiem simptomiem, kura dēļ pacients dodas pie ģimenes ārsta, ir hronisks klepus. Kā simptoms tas vienlīdz bieži novērojams gan refluksa ezofagīta gadījumā (30,5 %), gan endoskopiski negatīva atviļņa gadījumā (34,9 %). Dažādās populācijās gastroezofageāls atvilnis pacientiem ar astmu ir izplatīts no 30 % līdz pat 90 %. Pārskatā, kurā analizēti 28 pētījumi, pacientiem, kam ir astma, GERS izplatība bija 59,2 %, bet kontroles grupā tikai 38,1 % bija refluksa simptomi. Kohortas pētījumā Norvēģijā par 58 000 pacientu ar bronhiālo astmu apmēram 60 % gadījumu konstatēti atviļņa slimības simptomi. 

Etioloģija

Runājot par atviļņa slimības etioloģiju, vēl joprojām nav zināms konkrēts iemesls, kāpēc attīstās slimība. Šobrīd GERS tiek uzskatīta par daudzfaktoru patoloģiju, pie kuras cēloņiem pieskaita barības vada dismotilitāti, kas izraisa traucētu barības vada skābes klīrensu, barības vada apakšējā sfinktera tonusa pasliktināšanos, īslaicīgu tā relaksāciju un aizkavētu kuņģa iztukšošanos.

Ar paaugstinātu risku slimības attīstībai saistīti atsevišķi anatomiski faktori, piemēram, hiatāla trūce, intraabdominālā spiediena paaugstināšanās. Zināmi arī vairāki riska faktori slimības attīstībai: vecums virs 50 gadiem, zemāks sociālekonomiskais stāvoklis, palielināta ķermeņa masa, smēķēšana, alkohola lietošana, depresija, grūtniecība, samazināta fiziskā aktivitāte, ilgstoša medikamentu (antiholīnerģisko medikamentu, benzodiazepīnu, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, kalcija kanāla blokato-ru, nitroglicerīna) lietošana. 

Biežākais gastroezofageālā atviļņa iemesls joprojām ir barības vada apakšējā sfinktera slēgšanās traucējumi, taču jāņem vērā arī individuāls barības vada jutīgums pret sālsskābi un pepsīnu. Viena no nopietnākajām komplikācijām, kas var attīstīties ilgstoša gastroezofageāla refluksa gadījumā, ir Bērēta barības vads, kas, atstāts bez nepieciešamās uzraudzības un terapijas, var rezultēties barības vada adenokarcinomā. 

Klasifikācija

Atviļņa slimība tiek klasificēta pēc barības vada gļotādas izmaiņām, kādas konstatē augšējās endoskopijas laikā. Izšķir trīs dažādus fenotipus.

1. Pirmais —- refluksa ezofagīts jeb endoskopiski pozitīva atviļņa slimība. To raksturo endoskopiski redzami barības vada distālās daļas gļotādas bojājumi — erozijas ar vai bez atviļņa slimības simptomiem.
2. Otrais — endoskopiski negatīva atviļņa slimība jeb neerozīva refluksa slimība, kad pacientam klīniski ir simptomi bez vizuāli redzama gļotādas bojājuma endoskopijā.
3. Trešais — Bērēta barības vada izmaiņas. Refluksa slimība bez ezofagīta ir biežākā no trim fenoti-piem (60—70 % no visiem GERS gadījumiem), otrais izplatītākais ir refluksa ezofagīts (30 %), bet 6—12 % gadījumu tiek diagnosticēts Bērēta barības vads.

Diagnostika

Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācija (EAES) norāda, ka ir divas galvenās metodes GERS diagnostikai. Viena no tām ir arī Latvijā bieži lietotā rutīnas augšējā endoskopijā, kad tiek izvērtēta kardijas zonas slēgšanās un barības vada bojājums, aprakstot to pēc jau pieminētās Losandželosas klasifikācijas.

Otrs izmeklējums, ko Latvijā lieto relatīvi reti, ir barības vada pH kontrole. Vairākumā gadījumu ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu un vienu vai abiem no šiem izmeklējumiem būs pietiekami, lai apstiprinātu vai noliegtu GERS diagnozi.

PEPSĪNA KONCENTRĀCIJA SIEKALĀS

Pepsīna koncentrāciju var noteikt dažādās lokalizācijās, piemēram, balsenes un paranazālo sinusu gļotādā, siekalās, vidusauss, trahejas sekrētā, kā arī bronhoalveolārās lavāžas saturā. Hayat ar līdzautoriem noteica pepsīna līmeni siekalās pacientiem ar GERS simptomiem un pacientiem ar funkcionālu dedzināšanu. 

Pepsīnu biežāk konstatēja GERS un hipersensitīva barības vada pacientu siekalās, turklāt šajās pacientu grupās pepsīna koncentrācija bija lielāka nekā pacientiem ar funkcionālu dedzināšanu un kontroles grupai, tāpēc autori secināja, ka pepsīna koncentrācijas noteikšanu siekalās varētu izmantot kā papildu rīku GERS diagnosticēšanai. 

BARĪBAS VADA IMPEDANCES TESTS

Otrs daudzsološs diagnostikas tests, kas aprakstīts GERS diagnostikai, ir mazinvazīvs barības vada impedances tests, kas ne tikai palīdzētu diagnosticēt gastroezofageālu refluksu, bet arī ļautu novērtēt GERS terapijas efektivitāti, taču autori atzīst, ka nepieciešami tālāki pētījumi, lai to pilnvērtīgi un droši rekomendētu ieviešanai praksē. 

Metodi, kā arī pašu ierīci izstrādāja ASV zinātnieku grupa ar Fehmi Ātes priekšgalā, un tā paredz noteikt barības vada gļotādas impedan-ci kā hroniska gastroezofageāla refluksa marķieri. Kaut gan barības vada gļotādas impedance ir vienkārša un ātra metode, mazticams, ka tā aizstās citas GERS diagnostikas metodes, taču to var izmantot, lai gastroezofageālu atvil-ni diferencētu no funkcionālas dedzināšanas.

Ārstēšana

Runājot par GERS terapiju, pirmās jāmin dzīvesveida izmaiņas. Tā kā nozīmīgs GERS riska faktors ir aptaukošanās, ir jāsamazina svars, ievērojot veselīgus ēšanas paradumus un ikdienā iekļaujot fiziskas aktivitātes. Svara pieaugums pacientiem ar iepriekš normālu ķermeņa masas indeksu ir saistīts ar simptomu attīstību. 

Pēdējo maltīti ieteicams ieturēt trīs stundas pirms gulētiešanas. Ja GERS simptomi traucē naktī, rekomendē pacelt gultas galvgali. Diētas maiņa, no uztura izslēdzot šokolādi, kofeīnu saturošus produktus, asus ēdienus, citrusaugļus un gāzētus dzērienus, dažos pētījumos atzīta kā pretrunīga rekomendācija, taču atturēšanās ikdienā lietot simptomus provocējošus produktus mazina simptomu biežumu un nepieciešamību lietot PSI.

MEDIKAMENTOZĀ TERAPIJA

GERS medikamentozajā terapijā izvēles preparāti ir protonu sūkņu inhibitoru grupas medikamenti, kuru lietošanai jābūt rūpīgi pārdomā tai un racionālai, jāņem vērā daudzveidīgās PSI blaknes, jo īpaši tad, ja preparātus lieto ilgtermiņa. GERS gadījumā galvenais mehānisms ir barības vada gļotādas saskare ar sālsskābi vai pepsīnu, bet PSI efektīvi nomāc kuņģa sālsskābes sekrēcijas pēdējo posmu. Lai palielinātu medikamentu efektivitāti, tie jālieto 30—60 minūtes pirms maltītes. Latvijas aptiekās no šīs grupas medikamentiem ir omepra-zols, esomeprazole, pantoprazols, lansoprazole, rabeprazols.

ĶIRURĢISKA TERAPIJA

Kandidāti ķirurģiskai ārstēšanai ir pacienti ar refraktāru atviļņa slimību, kuriem atbildreak-cija uz PSI lietošanu ir nepilnīga, novērojama medikamentu nepanesība, ir liela hiatāla truce, vai pacienti, kas atsakās no ilgstošas medi-kācijas. 

Ķirurģiska atviļņa slimības ārstēšana ir laparoskopiska Nissen fundoaplikācija, laparo-skopiska 180 grādu fundoaplikācija vai bariat-riskā operācija aptaukošanās gadījumā. 

Noslēgumā

LOR speciālistiem un pneimonologiem, izvērtējot pacientus ar atipiskiem GERS simptomiem (hronisku klepu, laringītu, aizsmakumu), kā diferenciāldiagnoze jāizslēdz atviļņa slimība. Refluksa slimības komplikācijas jādiagnosticē laikus un jāārstē, lai slimības gaita nekļūtu hroniska. Lai uzlabotu atviļņa pacienta dzīves kvalitāti, nepieciešama daudzdiscip-līnu pieeja.

Lasiet visu rakstu žurnālā ''Doctus'' 2020.gada oktobra numurā